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Fiche Infirmerie 2023

rentrée 2023/2024

Madame, Monsieur,

Ce questionnaire a pour objectif de faciliter le suivi des élèves primo-arrivants et de récolter certains renseignements d'ordre médical.

Ces renseignements dûment complétés sont très importants pour une bonne réactivité de prise en charge en cas d'incident ou d'accident pendant le temps scolaire.

Les données récoltées seront exploitées exclusivement par le service de l'infirmière scolaire.

Je vous remercie de bien vouloir compléter ces informations au moment de l'inscription.

 

Alain Bidegaimberry, Proviseur


Merci de bien vouloir répondre à ce questionnaire jusqu'au bout.
Certaines réponses sont obligatoires pour la validation du questionnaire.


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Il y a 8 questions dans ce questionnaire.
Etat Civil de l'élève

 

Genre...
(Cette question est obligatoire)
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Renseignements sur l'élève
A compléter obligatoirement
(Cette question est obligatoire)
adresse mail du Parent Responsable
n° de téléphone du Parent Responsable
Tableau des vaccinations

 

Vaccin DTP (si oui, date du dernier vaccin)
Vaccin ROR (si oui, date du dernier vaccin)
Vaccins HEPATITE B (si oui, date du dernier vaccin)
Vaccin COVID (si oui, date du dernier vaccin)
Autres (si oui, date du dernier vaccin et sa nature)
Dates des derniers vaccins...
Informations utiles à l'infirmière

 

Allergies connues (si oui, précisez)
Asthme? (si oui, date de la dernière crise)
Traitement médicamenteux (merci de fournir à l'infirmière une prescription médicale)
Demande de PAP (si oui s'agit il d'une première demande ou d'un renouvellement?)
Demande de PAI (si oui, précisez)
Autres (si oui, précisez)
Autres informations et remarques à porter à la connaissance de l'infirmière